Форма разрешения на предоставление медицинской информации

Это форма для постоянных пациентов, которую можно использовать, когда вы хотите поделиться конкретной медицинской информацией с другим лицом или группой лиц помимо обычных лечебных мероприятий. Например, вы можете захотеть поделиться конкретной информацией с членом семьи, адвокатом или другим третьим лицом или группой лиц.

Если вы предпочитаете распечатать эту форму и принести ее на прием, пожалуйста, нажмите на одну из форм (на английском или испанском языке), поставьте галочку в поле согласия на использование электронных записей и подписей, нажмите кнопку Продолжить и выберите третью кнопку (Загрузить) в меню над формой. Затем вы можете сохранить пустой документ в формате PDF, распечатать его, заполнить и принести с собой на следующий прием.