Форма разрешения на предоставление медицинской информации

Это форма для постоянных пациентов, которую можно использовать, когда вы хотите поделиться конкретной медицинской информацией с другим лицом или группой лиц помимо обычных лечебных мероприятий. Например, вы можете захотеть поделиться конкретной информацией с членом семьи, адвокатом или другим третьим лицом или группой лиц.

Если вы предпочитаете распечатать эту форму и принести ее на прием, пожалуйста, щелкните на одной из форм (на английском или испанском языке), поставьте галочку в поле , соглашаясь на использование электронных записей и подписей, нажмите кнопку Continue и выберите третью кнопку (Download) в меню над формой. Затем вы можете сохранить пустой документ в формате PDF, распечатать его, заполнить и взять с собой на следующий прием.